Uno de los problemas en medicina es la necesidad de
habilitar un lenguaje común para que todos podamos entendernos, no es una
cuestión de conocimiento, es una cuestión de nomenclatura. Necesitamos
normalizar lo que escribimos para que todos plasmemos en una historia clínica
lo que queremos decir de nuestros pacientes y que luego sea entendido
unívocamente por otro profesional.
La
historia clínica, en cualquier formato tiene un desarrollo normativo
interesante y que parte con la ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica Ley 41/2002.
Fue en
2010, cuando se legisló por primera vez el contenido semántico de la historia
clínica y se desarrolla el concepto de arquetipo, elemento estandarizado que
debe estar configurado de igual forma para que sea entendido de forma
automática sin necesidad de transformación, y así se generaron los conceptos de
elementos que viene definidos en el Real Decreto 1093/2010 de 3 de septiembre,
por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en
el Sistema Nacional de Salud, que está actualmente en fase de revisión.
La
importancia de estas legislaciones viene dada porque la historia clínica es el
reflejo no solo de la situación de salud de un paciente, sino además una fuente
de información fundamental y necesaria para la gestión en sanidad. En un
habiente de extremada complejidad y de incertidumbre como el que vivimos y en
el que se desarrolla nuestro trabajo, poder obtener dados, no solo de consumo
ni de necesidad de servicios, sino de necesidad de recursos y cuidados para la
población es más que un capricho.
Hasta
ahora, la cuantificación de la complejidad se realizaba fundamentalmente en
atención hospitalaria y además solo en hospitalización mediante la codificación
de los diagnósticos y procedimientos realizados mediante la CIE (actualmente CIE 10) y el
cálculo de los GRDs y con estos volvemos a recordar la parábola del veterinario
que aprende sólo en los parque zoológicos, podrá tener mucho conocimiento en
ese campo, pero está claro que no conoce a los animales.
La base
para un conocimiento en profundidad de la población a la que atendemos, o que
no atendemos y deberíamos, se debe basar en una historia clínica única, como
dice la
Ley 41 de 2002, normalizada y basada en modelos estándar y sobre todo útil
para los profesionales sanitarios y los pacientes, que sea capaz de reflejar la
situación de los ciudadanos.
Para
esto, cada vez tenemos más herramientas, pero quizás no más conocimiento, como
las norma ISO 13606 que proporciona un marco de seguridad y uniformidad a la
historia clínica.
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